Saúde Empresarial

O QUE É ? – SAÚDE EMPRESARIAL

Empresas ou associações profissionais e entidades de caráter profissional, classista ou setorial podem optar por planos ou apólices de seguro para seus funcionários, associados ou inscritos, com ou sem seus respectivos grupos familiares (quanto aos grupos familiares, somente se assim estiver previsto no contrato), por meio de contratos coletivos empresariais ou por adesão.

Veja as características dos dois tipos de contratos coletivos:

Empresariais – prestam assistência à saúde da população que possui vínculo empregatício ou estatutário com a pessoa jurídica que contratou o plano.

Por adesão – são contratados por pessoas jurídicas, de caráter profissional, classista ou setorial, como conselhos, sindicatos e associações profissionais. Mais de 1,4 mil operadoras oferecem atendimento de assistência privada à saúde, com o serviço de milhares de médicos, dentistas e outros profissionais da área, além de hospitais, laboratórios e clínicas. Dados da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) mostram que os planos coletivos respondem por cerca de 80% do total de planos de saúde do país.

Contrato de assistência privada à saúde

O contrato pode ser por vínculo empregatício no setor privado ou público e também associativo a pessoas jurídicas de caráter profissional, classista ou setorial, com ou sem seus respectivos grupos familiares (quanto aos grupos familiares, desde que previsto no contrato). A inclusão de dependentes pode ser por adesão automática, na data da contratação ou no ato da vinculação dos beneficiários/titulares.

Possui regras específicas que definem o período de carência, a abrangência dos serviços e as condições de permanência no plano de funcionários aposentados e demitidos sem justa causa.

O contrato pode ser personalizado, de acordo com as necessidades da organização demandante. A empresa pode optar, por exemplo, por coberturas diferenciadas por cargos, pode escolher uma abrangência nacional ou regional, ou ainda, adotar coparticipação dos empregados no pagamento das mensalidades, entre outras possibilidades de contratação.

Para averiguar diferentes modalidades de plano e aquela que melhor traduz as necessidades da empresa, a sugestão é que esta pesquise no mercado cada tipo oferecido e os contratos que regulam essas possibilidades de escolha. Isso começa com a solicitação de orçamentos sem compromisso às operadoras de planos de assistência à saúde. Geralmente, devem ser apresentados os seguintes documentos:

  • Relação de todos os beneficiários (funcionários, dependentes e agregados) do plano, com as respectivas idades;
  • Lista do quadro de pessoal da empresa, com a distribuição dos funcionários por município de residência ou trabalho; e
  • Discriminação dos pontos que devem constar na apólice, como tipo de acomodação hospitalar para cada funcionário, valores de reembolso de acordo com a renda média de cada empregado, no caso de seguro saúde, etc. É recomendável que a empresa informe as condições oferecidas pelo plano atual, esclarecendo quais devem ser mantidas, eliminadas ou aperfeiçoadas.

Antes de fechar o contrato com a operadora, a empresa precisa verificar as suas condições econômico-financeiras, se está devidamente regularizada e o grau de satisfação de seus clientes. Para isso, deve buscar informações na Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), recorrendo ao site da instituição (www.ans.gov.br) ou ao Disque-ANS: 0800-701-9656.

Quem pode participar de um plano coletivo empresarial?

Para fazer parte de um seguro ou plano coletivo empresarial é necessário que a pessoa tenha vínculo empregatício ou seja servidor público em empresas ou órgãos de governo que contratam planos de saúde para seus funcionários. Também podem ser beneficiários os demitidos, os aposentados, os sócios, os administradores, os trabalhadores temporários, os menores aprendizes e os estagiários.

No caso do seguro ou plano coletivo por adesão, o futuro beneficiário precisa estar vinculado a uma pessoa jurídica de caráter profissional, classista ou setorial, como conselhos profissionais e entidades de classe; sindicatos, centrais sindicais e respectivas federações e confederações; associações profissionais legalmente constituídas; cooperativas de profissões regulamentadas; caixas de assistência e fundações de direito privado, entre outras de características semelhantes.

Os familiares dos beneficiários / titulares dos planos empresariais ou por adesão podem participar, desde que possuam até o terceiro grau de parentesco consanguíneo e até o segundo grau de parentesco por afinidade, ou sejam cônjuges ou companheiros (as), se assim estiver previsto no contrato.

Os planos coletivos de saúde exigem carência?

Depende. A flexibilidade dos planos coletivos empresariais está diretamente relacionada com o número de participantes.

Planos empresariais

Em organizações com 30 participantes ou mais, na assinatura do contrato entre a empresa empregadora e a operadora do plano de assistência à saúde, o beneficiário tem até 30 dias para ingressar no plano com isenção de carência e sem precisar se submeter, no caso de doenças ou lesões preexistentes, à cobertura parcial temporária – CPT ou ao agravo (acréscimo no valor da mensalidade).

Já os novos funcionários e seus dependentes têm condições idênticas às dos beneficiários iniciais, desde que ingressem no plano no período de 30 dias, a contar de sua admissão na empresa.

Se o ingresso no plano ocorrer depois desses períodos, nas duas situações, a operadora poderá exigir o cumprimento dos prazos de carência e de cobertura parcial temporária. Para consultas, exames, internações e cirurgias, o prazo máximo permitido pela lei é de 180 dias, enquanto para partos a termo, 300 dias. Prazos de carência, cobertura parcial temporária e agravo também podem ser exigidos em planos empresariais com 29 ou menos participantes.

Planos por adesão

Nos planos coletivos por adesão, o beneficiário que ingressa no plano em até 30 dias da assinatura do contrato com a operadora está isento do cumprimento dos prazos de carência. Nos casos de doenças ou lesões preexistentes, poderá ser adotada cláusula de agravo ou cobertura parcial temporária. A cada aniversário do contrato com a operadora será possível o ingresso de novos beneficiários sem o cumprimento de carência. Isso será possível desde que a proposta de adesão seja formalizada em até 30 dias e os interessados peçam sua vinculação no prazo de 30 dias, a contar da data de aniversário do contrato.

Qual a diferença entre plano de saúde e seguro de saúde?

Para efeito de registro e de fiscalização pela ANS, não existe diferença entre plano de saúde e seguro saúde. Na prática, porém, há grande diferença: o seguro saúde sempre possibilita o reembolso das despesas médico-hospitalares e odontológicas, enquanto no plano de saúde, em geral, o direito ao reembolso costuma ser excepcional. Se a empresa deseja que seus funcionários tenham liberdade de escolha de profissionais de saúde, hospitais, clínicas e laboratórios, o seguro é o mais indicado.

No seguro saúde, as coberturas são contratadas segundo o pagamento do que se denomina “prêmio”, que é a mensalidade. A par do direito ao reembolso, o seguro saúde prevê o acesso do consumidor a uma rede de prestadores de serviços de saúde. É diante destes que a seguradora suporta os custos financeiros do tratamento do consumidor: a chamada “rede referenciada”.

Embora o seguro saúde permita a livre escolha, é importante avaliar se o valor de reembolso contratado é muito abaixo do preço dos serviços privados médico-hospitalares e odontológicos que se pretende usar. Se este for o caso, a opção por planos de saúde em geral é mais vantajosa do que o seguro saúde, porque o atendimento exclusivo na rede referenciada não exige participação financeira do consumidor, salvo nos casos de coparticipação em franquia, nos quais o consumidor assume parte do valor do tratamento.

Já o plano de saúde em geral dá direito ao consumidor de ter assistência médica, hospitalar e odontológica exclusivamente na rede própria e/ou credenciada da operadora, exceto em casos de urgência e emergência especificamente previstos em lei. Os planos de saúde são regulados e fiscalizados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

A ANS define sete modalidades de operadoras: as cooperativas médicas, as cooperativas odontológicas, as instituições filantrópicas, as de autogestão (patrocinadas e não patrocinadas), as empresas ou entidades de medicina de grupo, as de odontologia de grupo e as seguradoras especializadas em saúde. Além dessas modalidades de operadoras, existem as administradoras de benefícios, que são uma espécie de entidade regulada que, a rigor, não se caracteriza como operadora, porque não pode operar planos, mas apenas intermediar a relação entre uma operadora e uma pessoa jurídica contratante.

Quais são as características do seguro saúde empresarial?

Até 2001, as seguradoras que trabalhavam com seguro saúde eram reguladas e fiscalizadas pela Superintendência de Seguros Privados (Susep). Daquele ano em diante foram equiparadas às operadoras de planos de assistência à saúde e passaram a ser reguladas e fiscalizadas pela ANS. Precisam ser especializadas em seguro saúde e não podem trabalhar com outros produtos.

Além de oferecer livre escolha dos prestadores de serviços – médicos, dentistas, clínicas especializadas, laboratórios e hospitais –, as seguradoras que trabalham exclusivamente com saúde colocam à disposição dos beneficiários uma rede referenciada. As despesas contratualmente cobertas, realizadas por esses prestadores de serviços, são reembolsadas ao segurado, mediante a apresentação de nota fiscal ou recibo, ou diretamente à rede referenciada, em nome e por conta do segurado.

O que é uma rede referenciada?

É o conjunto de profissionais (pessoas físicas ou jurídicas) e de estabelecimentos de saúde (clínicas, hospitais e laboratórios) próprios, credenciados ou referenciados, que oferece atendimento aos beneficiários e dependentes de seguro ou plano de saúde.

No caso dos planos de saúde em geral, normalmente o atendimento é feito pela rede credenciada perante as operadoras.

Já no seguro saúde, a rede referenciada é uma opção do segurado, dispensando o reembolso de despesas médico-hospitalares. O segurado, contudo, tem o direito de livre escolha do prestador de serviços fora da rede referenciada, com a garantia de reembolso das despesas que fizer, dentro dos limites contratados.

Quais são as vantagens do contrato coletivo de saúde?

O contrato coletivo de saúde tem características diferentes do produto individual, favorecendo redução do custo da mensalidade pelo maior número de membros, em função da diluição do risco entre os participantes.

É um contrato que oferece várias possibilidades de cobertura e condições de atendimento à saúde, de acordo com as necessidades de cada empresa ou instituição. Dependendo do número de integrantes e da forma de custeio do plano, a formulação dos contratos coletivos é diferenciada. Poderão ser oferecidas maiores vantagens, como ausência de carências e eliminação da cobertura parcial temporária, etc.

No caso de empresas com filiais em outras cidades e estados, é vantajoso concentrar a totalidade de seus funcionários em uma operadora com atuação nacional. Dado o volume de beneficiários, operadoras com esse perfil têm condições de reduzir os custos do plano de saúde em comparação ao de outras regionais.

Quais são os benefícios para trabalhadores demitidos e aposentados?

As regras de manutenção dos planos de saúde para aposentados e demitidos sem justa causa que contribuíam com pagamento de parcela da mensalidade do plano contratado pela empresa em que trabalhavam estão previstas nos Artigos 30 e 31 da Lei nº 9.656/98 e na Resolução Normativa nº 279, de 24 de novembro de 2011.

A contribuição no pagamento da mensalidade é muito importante, porque se for apenas uma coparticipação ou franquia dos funcionários nos honorários médicos ou nas despesas hospitalares, os aposentados e os demitidos sem justa causa não poderão permanecer com o benefício.

A continuidade do benefício para ambos só é garantida por lei no caso de contratos firmados a partir de 1º de janeiro de 1999, quando entrou em vigor a atual legislação que regula o setor, ou para os planos que foram a ela adaptados.

Durante o período de manutenção do plano, o aposentado ou demitido poderá migrar para um plano individual da mesma operadora, se ela o comercializar, ou exercer a mobilidade com portabilidade de carências para planos individuais ou coletivos por adesão de qualquer operadora, observando os requisitos específicos previstos na Resolução Normativa 279, de 2011, e na Resolução Normativa 186, de 14 de janeiro de 2009.

Quais são as condições para aposentados manterem o plano de saúde?

primeira condição é ter sido vinculado a um plano coletivo empresarial contratado na vigência da Lei nº 9.656/98.

A segunda condição é contribuir para o custeio do seu próprio benefício, ou seja, pagar parte da mensalidade devida pela cobertura do próprio consumidor. Não importa o valor da participação, mas é indispensável que esta seja sobre o valor da mensalidade. Também dá direito ao benefício o “pagamento fixo mensal realizado pelo consumidor, adicionalmente ao plano disponibilizado decorrente de vínculo empregatício e sem a sua participação, com a finalidade de acessar rede assistencial diferenciada, atendimento hospitalar em acomodação individual ou livre escolha de prestadores, entre outros” (Súmula 8 da ANS).

O pagamento de parte do valor de cada procedimento coberto, a título de franquia ou de coparticipação, por seu caráter esporádico, não dá direito ao benefício. Também não dá direito ao benefício o pagamento, feito pelo consumidor, apenas das mensalidades devidas pelas coberturas de seus dependentes.

A terceira condição é cumprir o tempo de contribuição exigido pela legislação. Para ter direito ao benefício por tempo indeterminado, o aposentado precisa ter contribuído por mais de dez anos para o custeio de planos coletivos empresariais. Não é necessária a participação no custeio de um mesmo plano, ou de planos de uma mesma operadora.

É necessária a participação em planos coletivos empresariais contratados sob a vigência da Lei nº 9.656/98, a menos que se trate de plano coletivo empresarial antigo adaptado a essa lei ou de migração de plano antigo para plano já sujeito a tal legislação. Nesse último caso, excepcionalmente, o tempo de permanência anterior à Lei nº 9.656/98 também será contado. O tempo de contribuição em planos coletivos empresariais antigos também conta, desde que, no ato da aposentadoria, o consumidor esteja vinculado a um plano desse tipo contratado na vigência da Lei nº 9.656/98.

A quarta condição é assumir o pagamento integral pelo seu próprio benefício e, se for o caso, pelos benefícios de seus dependentes.

Os aposentados que contribuíram por mais de dez anos podem conservar o plano por tempo indeterminado, enquanto seu último empregador mantiver contrato com a operadora. Seus dependentes que já figuravam como dependentes no plano coletivo empresarial, além de novo cônjuge e de novo filho, também podem permanecer no plano, se quiserem.

Se o aposentado tiver contribuído por menos de dez anos, terá direito a um ano de permanência para cada ano de contribuição. Por exemplo, o trabalhador participou do pagamento do plano durante sete anos. Aposentado, ele poderá manter o plano também por sete anos.

O direito de optar por esse benefício deve ser exercido no prazo de 30 dias, contado da data em que o empregador deu ciência ao aposentado sobre esse assunto, o que deve ser feito por meio de um documento escrito. Esse prazo de 30 dias não começa a correr enquanto o aposentado não receber essa informação do empregador. Os dependentes do titular têm os direitos de utilização garantidos após a sua morte, sendo responsáveis pelo pagamento integral das mensalidades. A operadora ou seguradora vai emitir uma fatura separada para cada aposentado, fará a cobrança diretamente e irá administrar o grupo de aposentados.

O aposentado perde o direito ao benefício nos seguintes casos:

  • Se expirar o tempo relativo a esse direito (no caso de aposentados que contribuíram por menos de dez anos);
  • Pela admissão em novo emprego (que possibilite ao aposentado ingressar em plano coletivo empresarial ou por adesão); ou

Pelo cancelamento do plano coletivo empresarial por parte do empregador, hipótese em que o aposentado poderá migrar para um plano individual/familiar da mesma operadora, se ela comercializar esse tipo de plano, ou exercer a mobilidade com portabilidade de carências e de cobertura parcial temporária cumpridas, desde que o faça antes de perder o benefício.

Quais são as condições para ex-empregados manterem o plano de saúde?

primeira condição é ter sido vinculado a um plano coletivo empresarial contratado na vigência da Lei nº 9.656/98.

segunda condição é contribuir para o custeio do seu próprio benefício, ou seja, pagar parte da mensalidade devida pela cobertura do próprio consumidor. Não importa o valor da participação, mas é indispensável que esta seja sobre o valor da mensalidade. Também dá direito ao benefício o “pagamento fixo mensal realizado pelo consumidor, adicionalmente ao plano disponibilizado decorrente de vínculo empregatício e sem a sua participação, com a finalidade de acessar rede assistencial diferenciada, atendimento hospitalar em acomodação individual ou livre escolha de prestadores, entre outros” (Súmula 8 da ANS).

O pagamento de parte do valor de cada procedimento coberto, a título de franquia ou de coparticipação, por seu caráter esporádico, não dá direito ao benefício. Também não dá direito ao benefício o pagamento, feito pelo consumidor, apenas das mensalidades devidas pelas coberturas de seus dependentes.

terceira condição é cumprir o tempo de contribuição exigido pela legislação. Independente do tempo de contribuição, o demitido sem justa causa tem direito ao benefício por, no mínimo, seis meses. Para ter direito ao benefício por até 24 meses, o demitido sem justa causa precisa ter acumulado tempo de contribuição, fazendo jus a tal benefício por período de tempo de 1/3 (um terço) do tempo de contribuição, observado o limite máximo de 24 meses para dele usufruir. Não é necessária a participação no custeio de um mesmo plano ou de planos de uma mesma operadora.

É necessária a participação em planos coletivos empresariais contratados sob a vigência da Lei nº 9.656/98, a menos que se trate de plano coletivo empresarial antigo adaptado a essa lei ou de migração de plano antigo para plano já sujeito a tal legislação. Nesse último caso, excepcionalmente, o tempo de permanência anterior à Lei nº 9.656/98 também será contado. O tempo de contribuição em planos coletivos empresariais antigos também conta, desde que, no ato da demissão, o consumidor esteja vinculado a um plano desse tipo contratado na vigência da Lei nº 9.656/98.

quarta condição é assumir o pagamento integral pelo seu próprio benefício e, se for o caso, pelos benefícios de seus dependentes.

Os dependentes do demitido que já figuravam como dependentes no plano coletivo empresarial, além de novo cônjuge e de novo filho, também podem permanecer no plano, se quiserem, inclusive após a morte do titular.

O direito de optar por esse benefício deve ser exercido no prazo de 30 dias, contado da data em que o empregador deu ciência ao ex-empregado sobre esse assunto, o que deve ser feito por meio de um documento escrito. Esse prazo de 30 dias não começa a correr enquanto ex-empregado não receber essa informação do empregador.

O demitido sem justa causa perde o direito ao benefício nos seguintes casos:

  • Se expirar o tempo relativo a esse direito;
  • Pela admissão em novo emprego (que possibilite ao demitido sem justa causa ingressar em plano coletivo empresarial ou por adesão); ou

Pelo cancelamento do plano coletivo empresarial por parte do empregador, hipótese em que o demitido sem justa causa poderá migrar para um plano individual/familiar da mesma operadora, se ela comercializar planos desse tipo. Também é possível para esse ex-funcionário exercer a mobilidade com portabilidade de carências e de cobertura parcial temporária cumpridas, desde que o faça antes de perder o benefício.

A operadora de assistência à saúde vai emitir uma fatura separada para cada ex-funcionário, sendo responsável pela cobrança direta e pela administração do grupo de ex-empregados.

Aposentados e demitidos sem justa causa podem permanecer no mesmo plano dos demais trabalhadores da empresa?

A ANS definiu que as empresas poderão manter os aposentados e demitidos sem justa causa no mesmo plano dos ativos ou fazer uma contratação exclusiva para eles, sempre com as mesmas condições de cobertura e rede de atendimento do plano dos ativos.

Se a empresa preferir que todos façam parte do mesmo plano, o reajuste da mensalidade será o mesmo para empregados ativos, aposentados e demitidos sem justa causa. No caso de planos específicos, em separado, para aposentados e demitidos, o percentual de reajuste poderá ser diferenciado, porque tomará como base todos os planos de ex-empregados e aposentados da carteira da operadora.

Qual é o tratamento dado ao funcionário que se aposenta e continua trabalhando na empresa?

Neste caso, será mantida a sua condição de beneficiário aposentado, ou seja, ele assume a totalidade do pagamento das mensalidades. No momento em que ele se desligar da empresa, poderá exercer seu direito à manutenção do benefício, como aposentado.

Aposentados e demitidos sem justa causa podem trocar de operadora?

A mobilidade com portabilidade de carências e de cobertura parcial temporária já cumpridas é assegurada aos aposentados e demitidos sem justa causa.

Assim, o aposentado ou demitido sem justa causa poderá exercer a mobilidade com portabilidade para plano individual ou coletivo por adesão, sem necessidade de se submeter ao prazo de permanência exigido para o exercício da portabilidade em geral, podendo ser exercida por quem esteja cumprindo carências ou cobertura parcial temporária, desde que:

  1. Esteja em dia com o pagamento das mensalidades junto à operadora de origem;
  2. Escolha um plano de destino de tipo compatível com o plano de origem – ou seja, só pode se mover de plano sem internação para plano sem internação, ou de plano hospitalar sem obstetrícia para plano sem internação ou para plano hospitalar sem obstetrícia, tendo liberdade na mobilidade para qualquer tipo de plano se o plano de origem for hospitalar com obstetrícia;
  3. Escolha um plano de destino em faixa de preço igual ou inferior ao plano de origem; e
  4. Escolha um plano que não esteja registrado na ANS como “cancelado” nem como “ativo com comercialização suspensa”.

A portabilidade deve ser exercida no período compreendido entre o primeiro dia do mês de aniversário do contrato e o último dia útil do terceiro mês subsequente, ou no prazo de 60 dias antes do término do período de manutenção da condição de beneficiário como aposentado ou demitido sem justa causa. Caso o aposentado ou demitido sem justa causa esteja cumprindo carências ou sob cobertura parcial temporária, o período restante será cumprido perante a operadora de destino.

TIPOS DE COBERTURAS – SAÚDE EMPRESARIAL

Como escolher a cobertura que melhor se encaixa ao orçamento da empresa?

cobertura de assistência à saúde privada reúne um conjunto de direitos do beneficiário do plano ou seguro (tratamentos, serviços, procedimentos médicos, hospitalares e/ou odontológicos).

A variedade de combinações entre acomodação, rede referenciada, graus de reembolso e tipos de atendimento (exclusivamente hospitalar e ambulatorial / hospitalar) permite encontrar uma cobertura que se encaixe no orçamento da empresa.

Para conhecer exatamente a cobertura que o seu plano de saúde proporciona, fique atento aos seguintes itens:

  • Época da contratação;
  • Segmento de cobertura assistencial;
  • Tipo de acesso à rede de serviços; e
  • Cláusulas de carência, inclusive para urgência e emergência, de agravos e de cobertura parcial temporária, que diferenciam o atendimento para as doenças e lesões preexistentes.

Vale destacar que a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) proíbe a limitação da quantidade de exames que médicos ou dentistas podem solicitar. A agência adverte que essa conduta pode dificultar o acesso dos pacientes ao tratamento, além de restringir a atividade do profissional de saúde. Tal prática tem penalidade prevista no artigo 41 da Resolução Normativa 124/2006 da ANS.

Época da contratação

Dependendo da época em que seu plano de saúde foi contratado, ele é “antigo”, “novo” ou “adaptado”. Veja as diferenças:

Planos antigos

São os contratos assinados antes da Lei nº 9.656, de 1998, ou seja, antes de 2 de janeiro de 1999. Os prazos de carência, as coberturas em situações de urgência e emergência e as regras para doenças ou lesões preexistentes devem observar as disposições contratuais, inclusive suas limitações.

Planos adaptados

São os planos contratados antes de 2 de janeiro de 1999, mas que foram adaptados às regras da legislação, passando a garantir ao consumidor as mesmas regras dos planos “novos”.

Planos novos

São os que observam expressamente as determinações da Lei nº 9.656, de 1998. Tal lei, entre outros aspectos, ampliou e padronizou a cobertura assistencial obrigatória, sob o formato de um produto-referência que todas as operadoras devem oferecer, extinguiu a limitação de tempo de internação e o impedimento de ingresso no plano em razão de doença ou idade, além de ter fixado normas para os reajustes de mensalidades.

Coberturas por segmento

De acordo com a legislação, existem diferentes segmentos de cobertura em planos de saúde:

  • Cobertura integral do plano referência
  • Cobertura integral por segmento, sendo tais segmentos:
  • Ambulatorial
  • Hospitalar
  • Hospitalar com obstetrícia e
  • Odontológico

Plano Referência

Constitui o padrão de assistência médico-hospitalar, porque conjuga a cobertura ambulatorial, hospitalar e obstétrica, com padrão de enfermaria (no caso de internação).

Esse tipo de plano não faz qualquer limitação para os atendimentos de urgência e emergência após 24h da contratação, mesmo que o beneficiário esteja cumprindo prazo de carência, enquanto os demais restringem a cobertura após 24h somente aos casos de acidente pessoal e de complicação do processo gestacional. Ainda, pode ser imposta para os outros casos de urgência e emergência uma carência de até 180 dias.

Não devem ser confundidas as carências com a cobertura parcial temporária, aplicável nos casos de doenças preexistentes (aquelas de que o consumidor tem ciência de ser portador no momento da assinatura do contrato), a qual pode ser imposta em qualquer plano, inclusive no plano referência.

O plano referência é a modalidade de plano de assistência à saúde mais completa e abrangente. A lei estabelece que a operadora especializada deve oferecer obrigatoriamente aos consumidores esse plano, que garante assistência nos segmentos Ambulatorial, Hospitalar e Hospitalar com obstetrícia.

Por ser o mais completo, já que engloba os benefícios dos planos ambulatoriais e hospitalares, é também o mais caro. Além de consultas médicas, exames, partos e tratamentos, inclusive para doenças como câncer e AIDS, também oferecem acesso a cirurgias e alguns transplantes, desde que previstos no rol da ANS.

Coberturas

São aquelas relacionadas para o plano com cobertura ambulatorial somadas às previstas para o plano com cobertura hospitalar com obstetrícia, constantes da legislação e do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Exclusões

Os planos ou seguros “novos” e “adaptados” têm procedimentos excluídos, conforme orientação da ANS.

Os contratos “antigos” definem as exclusões em suas cláusulas.

Plano Ambulatorial

Abrange apenas os atendimentos realizados em consultório (consultas) ou ambulatório (procedimentos ambulatoriais), definidos e listados no Rol de Procedimentos Médicos da ANS, inclusive exames. O plano com cobertura ambulatorial não cobre internação hospitalar.

Coberturas

São aquelas previstas na legislação e no Rol de Procedimentos Médicos para a cobertura ambulatorial, incluindo, entre outras:

  • Consultas médicas em número ilimitado, realizadas em ambulatório ou consultório, em todas as especialidades médicas.
  • Consultas obstétricas para pré-natal, em número ilimitado.
  • Serviços de apoio diagnóstico e tratamentos realizados em ambulatório ou consultório.
  • Procedimentos ambulatoriais, inclusive cirurgias, mesmo quando realizadas em ambulatórios de hospital, desde que não caracterizem internação.
  • Procedimentos ambulatoriais que necessitem de anestesia local, sedação ou bloqueio, quando realizados em ambulatório.
  • Procedimentos considerados especiais, como por exemplo:
  • Hemodiálise e diálise peritoneal;
  • Quimioterapia ambulatorial;
  • Radioterapia (megavoltagem, cobaltoterapia, cesioterapia, eletroterapia, etc.);
  • Hemoterapia ambulatorial; e
  • Cirurgias oftalmológicas ambulatoriais.

Exclusões

  • Internação hospitalar e procedimentos que, embora não necessitem da internação, precisam de apoio de estrutura hospitalar por período superior a 12 horas ou de serviços como recuperação pós-anestésica, UTI, CTI e similares.
  • Procedimentos diagnósticos e terapêuticos em hemodinâmica.
  • Procedimentos que exijam anestesia, salvo aqueles que podem ser realizados em ambulatório, com anestesia local, sedação ou bloqueio.
  • Tratamentos e exames que demandem internação, como quimioterapia intratecal; radiomoldagens, radioimplantes e braquiterapia; nutrição enteral e parenteral; embolizações e radiologia intervencionista.

Plano Hospitalar

Compreende os atendimentos realizados durante a internação hospitalar. Esse plano não tem cobertura ambulatorial.

Coberturas:

Aquelas previstas na legislação e no Rol de Procedimentos Médicos para o segmento hospitalar (sem obstetrícia), incluindo, entre outras:

  • Internações em unidades hospitalares, inclusive em UTI / CTI, sem limitação de prazo, valor máximo e quantidade;
  • Honorários médicos, serviços gerais de enfermagem e alimentação;
  • Exames de diagnóstico e de controle da evolução da doença;
  • Fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, sessões de quimioterapia e radioterapia realizadas durante o período de internação;
  • Toda e qualquer taxa, incluindo os materiais utilizados;
  • Remoção do paciente, quando comprovadamente necessário, dentro dos limites da cobertura geográfica previstos em contrato;
  • Despesas do acompanhante para pacientes menores de 18 anos;
  • Cirurgias, mesmo aquelas passíveis de realização em consultório, quando, por imperativo clínico, necessitem ser realizadas durante a internação hospitalar, como as cirurgias odontológicas buco-maxilo-facial; e
  • Procedimentos considerados especiais, cuja necessidade esteja relacionada à continuidade da assistência prestada em regime de internação hospitalar, como por exemplo:
  • Hemodiálise e diálise peritoneal;
  • Quimioterapia;
  • Radioterapia, incluindo radiomoldagem, radioimplante e braquiterapia;
  • Hemoterapia;
  • Nutrição parenteral e enteral;
  • Procedimentos diagnósticos e terapêuticos em hemodinâmica;
  • Embolizações e radiologia intervencionista;
  • Exames pré-anestésicos e pré-cirúrgicos;
  • Fisioterapia;
  • Cirurgia plástica reconstrutiva de mama para tratamento de mutilação decorrente de câncer; e
  • Acompanhamento clínico no pós-operatório imediato e tardio dos pacientes submetidos a transplante de rim e de córnea, exceto medicação de manutenção.

Exclusões:

  • Tratamento em clínicas de emagrecimento (exceto para obesidade mórbida).
  • Tratamento em clínicas de repouso, estâncias hidrominerais, clínicas para acolhimento de idosos e internações que não necessitem de cuidados médicos em ambiente hospitalar.
  • Transplantes, à exceção de córnea e de rim e de alguns transplantes autólogos previstos no rol da ANS.
  • Consultas ambulatoriais e domiciliares.
  • Atendimento pré-natal e parto.
  • Tratamentos e procedimentos ambulatoriais.

Plano Hospitalar com obstetrícia

Engloba os atendimentos realizados durante internação hospitalar e os procedimentos relativos ao pré-natal e à assistência ao parto.

Coberturas:

Aquelas previstas na legislação e no Rol de Procedimentos Médicos para o segmento hospitalar, além das seguintes coberturas, entre outras:

  • Procedimentos relativos ao pré-natal, inclusive consultas obstétricas de pré-natal, bem como exames relacionados, ainda que realizados em ambiente ambulatorial;
  • Partos;
  • Coberturas e benefícios para o recém-nascido:
  • Atendimento ao recém-nascido, filho natural ou adotivo do beneficiário ou de seu dependente, durante os primeiros 30 dias após o parto; e
  • Inscrição assegurada do recém-nascido no plano, como dependente, isenta do cumprimento de carência, desde que seja realizada no prazo máximo de 30 dias do nascimento.

Exclusões:

  • Tratamento em clínicas de emagrecimento (exceto para obesidade mórbida).
  • Tratamentos em clínicas de repouso, estâncias hidrominerais, clínicas para acolhimento de idosos, internações que não necessitam de cuidados médicos em ambiente hospitalar.
  • Transplantes, à exceção de córnea e rim e de alguns transplantes autólogos previstos no rol da ANS.
  • Consultas ambulatoriais e domiciliares.
  • Tratamentos e procedimentos ambulatoriais.

Plano Odontológico

Inclui apenas procedimentos odontológicos realizados em consultório, como exame clínico, radiológico, prevenção, dentística (odontologia estética), endodontia, periodontia e cirurgias orais menores ambulatoriais com anestesia local. O beneficiário tem direito a exames de radiologia, desde que realizados em consultório dentário. Também está coberto em atendimentos de urgência e emergência.

Coberturas:

Aquelas previstas na legislação e no Rol de Procedimentos Odontológicos, incluindo, entre outras:

  • Consultas e exames auxiliares ou complementares solicitados pelo odontólogo assistente;
  • Procedimentos preventivos de dentística (odontologia estética) e endodontia; e
  • Cirurgias orais menores, desde que realizadas em ambiente ambulatorial e sem anestesia geral.

Exclusões:

Tratamento ortodôntico e demais não relacionados na cobertura obrigatória.

 Abrangência geográfica

O termo cobertura também é utilizado para especificar a abrangência geográfica dentro da qual o beneficiário poderá ser atendido. A cobertura geográfica deve ser obrigatoriamente determinada no contrato.

Ela pode compreender um município (cobertura municipal), um conjunto específico de municípios (cobertura em grupo de municípios), um estado (cobertura estadual), um conjunto específico de estados (cobertura em grupo de estados) ou mesmo todo o país (cobertura nacional).

O contrato regional permite o uso apenas na região de residência do beneficiário, normalmente o estado onde se localiza a empresa. Se o funcionário estiver em outra localidade, não poderá utilizar o plano ou seguro saúde, mesmo em casos de emergência ou urgência, a menos que a empresa tenha contratado essa cobertura adicional.

Se a empresa atua em diversos estados do país, pode contratar em uma mesma apólice diversas regiões, discriminando quais funcionários utilizarão o seguro, em cada um desses locais.

Geralmente, o contrato regional costuma ser mais “barato” do que o contrato com abrangência nacional.

O contrato nacional cobre todo o território brasileiro. Se contratada a opção de livre escolha em plano com abrangência geográfica nacional, o beneficiário pode optar por ser atendido por qualquer médico ou hospital do país, não apenas em casos de urgência e emergência. A cobertura de âmbito nacional dá direito também a qualquer cirurgia ou tratamento eletivo.

Empresas com atuação e operações nacionais que tenham funcionários trabalhando em duas ou mais regiões, executivos com muitas viagens interestaduais, etc, podem necessitar dessa abrangência. A empresa pode, inclusive, contratar uma apólice com as abrangências regional e nacional para diferentes funcionários.


Tipos de acesso à rede de serviços

Determinados atendimentos aos beneficiários de planos de saúde possuem regras de acesso que devem estar claramente descritas no contrato. Estas constituem fatores de moderação na utilização dos serviços de saúde, reduzindo, portanto, o custo para as operadoras.

No caso dos beneficiários, quanto mais regras de acesso o plano tiver e quanto maior for a utilização dos serviços, maior será o pagamento que terá de fazer. Os fatores de moderação do uso são interessantes para pessoas jovens, cujo risco à saúde é relativamente baixo, o inverso ocorrendo com os idosos. Embora isso dependa da renda de cada um, quanto maior a idade, menor deve ser a demanda por planos com regras de acesso mais restritivas.

Mecanismos de regulação

São os meios e recursos administrativos ou financeiros previstos em normativo legal ou contratual que podem ser utilizados pelas operadoras para gerenciamento da prestação de ações e serviços de saúde.

Esses mecanismos têm a finalidade de controlar e regular a demanda ou a utilização pelos beneficiários dos serviços cobertos nos planos de saúde, com o objetivo de utilização racional dos serviços de assistência à saúde. Os mecanismos de regulação adotados e todas as condições de cada modalidade devem ser informados de forma clara no contrato do plano de saúde.

As operadoras especializadas podem gerenciar a assistência prestada aos seus beneficiários, inclusive no momento da solicitação, quando houver a efetiva utilização dos serviços. Porém, essas ações não devem configurar fator restritivo severo ao acesso aos serviços de saúde, não podem se constituir como infrações aos códigos de ética profissionais e é preciso que estejam previstas nos contratos celebrados, tanto com os beneficiários como com os prestadores de serviços de saúde.

Autorização prévia

Para determinados procedimentos, o beneficiário pode ser obrigado a solicitar um pedido de autorização prévia à operadora.

Coparticipação

É a parcela de pagamento, além da mensalidade, prevista em contrato e destinada a custear parte da realização de um determinado procedimento (consulta, exame ou internação). A coparticipação não pode corresponder ao pagamento integral do procedimento por parte do consumidor, nem ser tão alta a ponto de impedir o acesso do beneficiário ao tratamento necessário. No caso de internação, a coparticipação não pode ser cobrada em forma de percentual, exceto nos tratamentos psiquiátricos.

Direcionamento ou referenciamento ou hierarquização de acesso

São mecanismos utilizados pelas operadoras, que permitem encaminhar o beneficiário a uma rede credenciada ou referenciada para realização de procedimentos (consultas, exames ou internações) previamente determinados. O direcionamento tem alcance mais restrito, sendo usado para canalizar a demanda por certos procedimentos, geralmente de alto custo, para prestadores de serviço com os quais a operadora tem acordos mais vantajosos. A hierarquização de acesso possui alcance amplo: é usada para racionalizar a demanda por procedimentos mais complexos, canalizando-a para a rede de atenção básica. Cabe a essa rede de atenção básica, se for o caso, encaminhar o paciente para níveis de atenção mais elevados. Dessa forma, o paciente não pode acessar os níveis de atenção mais elevados por si só, dependendo do encaminhamento pela rede de atenção básica.

Franquia

É o valor inicial da importância segurada, previamente estabelecido em contrato, pelo qual o beneficiário ou segurado fica responsável como segurador de si mesmo. A franquia não pode corresponder ao pagamento integral do procedimento por parte do beneficiário ou inviabilizar seu acesso ao serviço de saúde. A diferença entre a coparticipação e a franquia é que a primeira é paga à operadora, enquanto a segunda é paga ao prestador de serviço de saúde.

Livre escolha de prestador de serviços de saúde

Direito do beneficiário, previsto em determinados contratos, no qual ele pode optar pelo atendimento de profissionais não credenciados e, ainda, receber da operadora o reembolso do valor pago pelo serviço, mesmo que em parte, de acordo com a tabela também prevista no contrato.

Porta de entrada

Procedimento de avaliação prévia do beneficiário, feita por um profissional da operadora. É sua responsabilidade encaminhar o beneficiário para o tratamento (médico, cirúrgico ou dental) necessário.

O que é carência?

É o período em que o consumidor não tem direito a algumas coberturas após a contratação do plano. A exigência de cumprimento de carência por parte da operadora deve estar obrigatoriamente expressa, de forma clara, no contrato.

Os períodos de carência são contados a partir do início da vigência do contrato. Depois de cumprida o período em questão, o consumidor terá acesso a todos os procedimentos previstos em seu contrato e na legislação.

Nos contratos coletivos e empresariais, dependendo do número de participantes e da forma de custeio do plano, existe tratamento diferenciado em relação à carência, podendo esta até ser abolida.

Os contratos empresariais que possuem 30 ou mais beneficiários não estão sujeitos à carência. É por isso que estes têm maior poder de negociação do que os contratos individuais ou coletivos empresariais com número menor de membros.

Quando existe a necessidade de cumprir as carências, os prazos máximos estabelecidos na Lei nº 9.656, de 1998, são:

  • Urgência e emergência – 24 horas;
  • Parto a termo, ou seja, a partir da 38ª semana de gravidez – 300 dias; e
  • Demais casos (consultas, exames, internações, cirurgias) – 180 dias.

Compra de carência

Em uma nova contratação, o aproveitamento dos períodos de carência já cumpridos pelo beneficiário em outra operadora dependerá de negociação entre as partes, salvo os casos de portabilidade, disciplinados pela Resolução Normativa 186, de 2009, da ANS.

Portanto, se for oferecida a “compra de carência”, exija que a redução ou isenção esteja prevista em contrato ou aditivo contratual. Mas atenção: as “compras” de carência, em geral, não excluem a exigência da cobertura parcial temporária para as doenças e lesões preexistentes.

Diferenças na carência entre contratos individuais e coletivos:

O que caracteriza, no contrato empresarial, doenças e lesões preexistentes?

Doenças e lesões preexistentes (DLP) são aquelas de que o consumidor ou seu responsável sabia ser portador na época da contratação do plano de saúde.

De acordo com o Artigo 11 da Lei nº 9.656, de 1998, é vedada a exclusão de cobertura para doenças e lesões preexistentes à data de contratação dos produtos.

Contudo, para saber se o consumidor é portador de doenças ou lesões preexistentes, a operadora poderá exigir, no momento da contratação, o preenchimento de uma declaração de saúde.

Essa declaração é um formulário, elaborado pela operadora, para registro de informações sobre as doenças ou lesões das quais o beneficiário e seus dependentes sejam portadores, e de que tenham conhecimento no momento da contratação. Não são permitidas perguntas sobre hábitos de vida, sintomas ou uso de medicamentos.

Além disso, o formulário de declaração de saúde deve ser redigido em linguagem simples, sem o uso de termos técnicos ou científicos pouco conhecidos. O beneficiário, se desejar, poderá ser orientado no preenchimento da declaração de saúde, sem ônus financeiro, por um médico indicado pela operadora, ou poderá optar por um profissional de sua livre escolha, arcando com os custos.

Em hipótese alguma o beneficiário deve aceitar que o vendedor / corretor preencha a declaração de saúde com informações diferentes daquelas que foram relatadas ou com dados inverídicos. Apenas o consumidor está autorizado a preencher a declaração de saúde, porque só ele conhece particularidades de sua vida e de seu estado físico.

Ninguém pode ser impedido de participar dos planos ou seguros em razão da idade ou da condição de portador de deficiência. A legislação exige que o consumidor, se perguntado, informe à operadora as doenças ou lesões preexistentes.

Há regras específicas para os participantes de planos coletivos, no que diz respeito às doenças e lesões preexistentes. Veja quais são os critérios:

Declaração de saúde

Quando a operadora solicita o preenchimento da declaração de saúde, no ato de contratação, o consumidor é obrigado a informar doenças ou lesões preexistentes de que tenha conhecimento.

A omissão da informação poderá ser considerada fraude e acarretar a suspensão ou rescisão do contrato.

Se for alegada fraude no preenchimento da declaração de saúde e o consumidor, ao ser comunicado, não concordar com isso, a operadora deverá encaminhar à ANS um pedido para julgamento administrativo da procedência da alegação.

Até o resultado do julgamento, a operadora não poderá suspender a assistência ao beneficiário, nem rescindir o contrato.

Caberá à operadora provar à ANS que o consumidor sabia ser portador da doença ou lesão preexistente no momento da contratação.

Se a fraude for reconhecida pela ANS, os gastos efetuados com a doença ou lesão preexistente, desde a data da efetiva comunicação pela operadora, serão de responsabilidade do beneficiário.

Perícia

Perícia é qualquer procedimento investigativo realizado por profissional das áreas médica ou odontológica com o intuito de constatar o estado físico e mental do consumidor.

A operadora poderá efetuar perícia ou solicitar qualquer tipo de exame no consumidor para verificar a existência ou não de doenças e lesões preexistentes. Porém, após a realização da perícia ou qualquer tipo de exame, fica proibida a alegação posterior de doença preexistente.

Comprovada a doença ou lesão preexistente, a operadora pode impor ao consumidor a cobertura parcial temporária, ou dar a ele a opção do agravo:

Agravo

É um acréscimo ao valor da mensalidade do plano de saúde do portador de doença ou lesão preexistente. Esse acréscimo será proporcional à cobertura de cirurgias, leitos de alta tecnologia (UTI, UTI Neonatal e UTI Coronariana) e procedimentos de alta complexidade, assim previstos no rol da ANS, como é o caso de ressonâncias magnéticas e quimioterapias, todos diretamente relacionados à doença ou lesão preexistente.

Para os consumidores que tenham feito a opção de agravo, sua cobertura médica será irrestrita, nos termos da legislação, após o término dos prazos de carência.

Cobertura parcial temporária

Caracteriza-se por um período de até 24 meses, estabelecido em contrato, durante o qual o consumidor não terá cobertura para cirurgias (tanto cirurgias ambulatoriais quanto internações cirúrgicas), leitos de alta tecnologia (UTI, UTI Coronariana e UTI Neonatal) e procedimentos de alta complexidade (assim definidos no rol da ANS, como é o caso de ressonâncias magnéticas e de quimioterapias), todos diretamente relacionadas às doenças e lesões preexistentes declaradas.

Os demais procedimentos para as doenças ou lesões preexistentes (consultas, diversos exames e terapias e internações clínicas, como, por exemplo, a indicada para tratamento de pneumonia) serão cobertos pela operadora, de acordo com a segmentação assistencial do plano, após o cumprimento dos prazos de carência. Após 24 meses da contratação, será integral a cobertura prevista na legislação e no contrato.

Nos documentos assinados a partir de 8 de maio de 2001, quando constatada doença ou lesão preexistente e houver opção pela cobertura parcial temporária, devem constar os procedimentos de alta complexidade suspensos por até 24 meses. Essas condições devem estar presentes no contrato ou termo aditivo de forma bem clara.

O beneficiário de um plano de saúde coletivo pode incluir dependentes?

Sim, desde que o contrato entre a operadora e a pessoa jurídica contratante preveja tal fato. Poderão ser incluídos no seguro parentes até o terceiro grau de parentesco consanguíneo (por exemplo, filho, neto e bisneto), até o segundo grau de parentesco por afinidade (por exemplo, enteado) e o cônjuge ou companheiro (tanto em relação heteroafetiva como em relação homoafetiva).

No caso de planos com cobertura para obstetrícia, é assegurada a inscrição de recém-nascido, filho natural ou adotivo do consumidor, como dependente. Há isenção do cumprimento de carências, desde que a inscrição seja feita no prazo máximo de 30 dias desde o nascimento ou a adoção.

Filhos adotivos menores de 12 anos de idade têm inscrição assegurada com aproveitamento dos períodos de carência já cumpridos pelo titular.

A ANS tornou obrigatório que todas as empresas de seguro e plano de saúde do país aceitem como dependentes parceiros de casais homossexuais estáveis (Súmula Normativa 12, de 4 de maio de 2010). A determinação se aplica aos planos e seguros contratados a partir da entrada em vigor da Lei nº 9.656, em janeiro de 1999, ou aos contratos antigos adaptados à nova legislação.

O passo a passo para inclusão de dependentes é simples. É necessário que o beneficiário preencha o formulário (original) “Inclusão de Dependentes” e, em conjunto, apresente cópia dos documentos que comprovem a relação de dependência. São aceitos certidão de nascimento ou de casamento, declaração de união estável firmada em cartório, documento comprobatório da tutela ou guarda judicial, por exemplo.

Que procedimentos a operadora deve seguir quando decide mudar a rede credenciada?

A operadora deve informar alterações de inclusão à ANS, bem como a substituição  na rede de prestadores de serviço. No caso de redimensionamento da rede com retirada de prestador hospitalar, a alteração precisa ser autorizada pela ANS antes do aviso aos beneficiários.

Quando a operadora substituir um prestador hospitalar por outro, a comunicação deve ser feita com 30 dias de antecedência. É o prazo para a ANS analisar a equivalência dos serviços prestados.

DICAS – SAÚDE EMPRESARIAL

Informações úteis

O contrato coletivo é assinado entre operadoras de planos de assistência à saúde e empresas, entidades de classe, associações profissionais, sindicatos ou instituições de caráter profissional, classista ou setorial (pessoa jurídica), com o objetivo de atender a um grupo de pessoas com vínculos empregatícios ou associativos (funcionários, associados ou sindicalizados).

Quando o plano é contratado pelo empregador, é empresarial. Quando contratado por entidade de caráter profissional, classista ou setorial (sindicatos, associações profissionais, conselhos profissionais), o plano é coletivo por adesão

Na hora de firmar o contrato, a pessoa jurídica contratante pode optar pelas modalidades de preço pré ou pós-estabelecido. Os contratos com preço preestabelecido são aqueles em que o valor é definido anteriormente e sem alteração (salvo os reajustes) durante toda a vigência da apólice. Já nos contratos com preço pós-estabelecido, também conhecidos como administrados, o cliente segurado não sabe quanto irá pagar, pois vai depender dos custos.

As operadoras podem oferecer combinações diferentes de planos, como, por exemplo, plano ambulatorial mais hospitalar com obstetrícia, plano ambulatorial mais odontológico ou, ainda, plano hospitalar mais odontológico. Cabe à contratante escolher aquele que lhe é mais adequado e vantajoso.

As operadoras de planos de assistência à saúde podem oferecer planos com cobertura local, regional, nacional e até internacional. Se a empresa não tem necessidade de que seus funcionários viajem para o exterior, não deve optar por essa última cobertura, pois, com ela, o preço pode ser consideravelmente maior e onerar bem mais o orçamento.

O plano referência deve abranger cobertura para as doenças relacionadas no rol de procedimentos médicos elaborado com base no CID-10 (Classificação Internacional de Doenças da Organização Mundial da Saúde). O rol contempla em torno de três mil procedimentos médicos considerados obrigatórios em todos os segmentos, de acordo com a cobertura escolhida pela empresa contratante.

Por ser o mais completo, já que engloba os benefícios dos planos ambulatoriais e hospitalares, costuma ser também o mais caro. Além de consultas médicas, exames, partos e tratamentos, inclusive para doenças como câncer e AIDS, esses planos também oferecem acesso a cirurgias e alguns transplantes.

Segundo a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS),  o mercado de planos privados de saúde conta com cerca de 50 milhões de vínculos a planos privados de assistência médica, entre os quais cerca de 80% são de contratação coletiva. Essa forma de contratação tem prevalecido no mercado da saúde suplementar.

Lembretes

  • Antes de assinar contrato com uma operadora, as contratantes de planos de saúde podem verificar no site da ANS ou no Disque-ANS (0800 701 9656) se a operadora está em dia com as exigências estabelecidas pela agência reguladora.
  • Os contratos coletivos empresariais que possuem a partir  de 30 beneficiários não estão sujeitos à carência. É por isso que estes têm maior poder de negociação do que os contratos individuais ou coletivos com menos inscritos.
  • O reajuste dos planos coletivos é feito com base na livre negociação entre operadoras e os contratantes (empresas, fundações, associações, etc.). Esta ocorre entre representantes de duas pessoas jurídicas. A ANS coleta e monitora esses reajustes, mas não define um índice como teto, por entender que o poder de negociação ou “barganha” dos contratos coletivos tende a obter reajustes mais satisfatórios.
  • Nos planos coletivos empresariais, o reajuste por faixa etária é menos comum, pois dificilmente uma empresa contrata seguro saúde pela faixa etária de seus funcionários, e sim pela taxa média do grupo. Apenas se houver um envelhecimento substancial do pessoal segurado é que será feita uma reavaliação.
  • O reajuste por variação de custos, ou seja, por sinistralidade, é o mais comum e é justamente o que suscita cuidados.
  • Hoje, uma das maiores preocupações dos gestores das operadoras de planos de saúde é o desenfreado aumento dos custos.

sinistralidade representa a relação entre receitas e despesas do seguro. Quando os custos assistenciais crescem sem a contrapartida das mensalidades, a sinistralidade ultrapassa o limite estimado em contrato. Neste caso, é necessário que a operadora tome medidas de correção, como reajustes, para reequilibrar as contas do benefício e garantir a continuidade do atendimento.

Várias ações de esclarecimento podem evitar o uso desnecessário do plano de saúde. Os departamentos de recursos humanos podem promover iniciativas de conscientização dos beneficiários para melhorar a capacidade de utilização, ou seja, apenas em casos realmente necessários.

  • Doenças e lesões preexistentes (DLP) são aquelas das quais o consumidor ou seu responsável sabia ser portador, na época da contratação do plano de saúde. De acordo com o Artigo 11 da Lei nº 9.656, de 1998, é vedada a exclusão de cobertura às doenças e lesões preexistentes, podendo, no entanto, ser imposta uma cobertura parcial temporária.
  • No ato da contratação, o consumidor é obrigado a informar à operadora, quando expressamente solicitado por meio da declaração de saúde, as doenças ou lesões preexistentes de que saiba ser portador. A omissão da informação poderá ser considerada fraude e acarretar a rescisão do contrato.
  • Não caberá qualquer alegação de doença ou lesão preexistente aos recém-nascidos, filhos do consumidor beneficiário de plano com segmentação assistencial hospitalar  com obstetrícia que sejam incluídos no plano como seus dependentes durante os 30 primeiros dias de vida, mesmo que o parto não tenha sido coberto pela operadora. Também estará garantida a sua inscrição na operadora sem a necessidade de cumprimento de qualquer período de carência ou de cobertura parcial temporária ou agravo.
  • A cobertura parcial temporária se caracteriza por um período de até 24 meses, estabelecido em contrato, durante o qual o consumidor não terá cobertura para leitos de alta tecnologia (UTI), procedimentos de alta complexidade (por exemplo, ressonâncias magnéticas e quimioterapias) e cirurgias (ambulatoriais ou hospitalares) diretamente relacionadas àquelas doenças e lesões preexistentes declaradas.
  • Nesse período pode haver exclusão da cobertura de eventos cirúrgicos, leitos de alta tecnologia e procedimentos de alta complexidade relacionados diretamente às doenças ou lesões preexistentes.
  • Os demais procedimentos para as doenças ou lesões preexistentes (consultas e diversos exames) serão cobertos pela operadora, de acordo com o tipo de plano contratado, depois do cumprimento dos prazos de carência. Após os primeiros 24 meses do início da vigência contrato, será integral a cobertura prevista na legislação e no contrato.
  • Ninguém pode ser impedido de participar dos planos ou seguros em razão da idade ou da condição de portador de deficiência. A legislação exige que o consumidor, se perguntado, informe à operadora as doenças ou lesões preexistentes.
  • É importante a empresa estar atenta para os procedimentos de “exceção”, como pode acontecer quando há indisponibilidade de leito, por exemplo. Nos estabelecimentos próprios ou credenciados pela operadora, ocorrendo falta de leito hospitalar na modalidade contratada, a acomodação deverá ser providenciada em modalidade superior, sem pagamento de qualquer valor adicional (por exemplo, se seu plano só dá cobertura para quarto coletivo e o hospital credenciado só tem vaga em quarto privativo, a operadora é obrigada a autorizar a internação em quarto privativo).

Cobertura assistencial

Existem dois tipos de cobertura: a integral do plano referência ou a integral por segmento (ambulatorial, hospitalar, hospitalar com obstetrícia ou odontológico).

A lei não impede, contudo, a comercialização de planos com coberturas e características superiores às do plano referência, ou seja, modalidades de planos com diferentes acomodações ou com cobertura para procedimentos não obrigatórios, como cirurgias estéticas.