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(os campos com asterisco (*) são de preenchimento obrigatório)
Informações Gerais
*Proponente
*Estado Civil
*CPF
*RG
*Orgão Emissor
Data Expedição
Data 1ª Habilitação
*Endereço
*CEP
*Bairro
*Cidade
*Estado
Data de Nascimento
*Profissão
*Telefone
*Celular
*E-mail
Veículo
*Zero KM
Sim
Não
Em caso afirmativo, informar valor da nota fiscal
Em caso afirmativo, informar a data de saída da consecionária
*Blindado
Sim
Não
*Marca
*Modelo
*Ano de fabricação
*Ano modelo
*COR
*Combustível
*Placa
*Chassi
*Renavam
Dispositivo de segurança
Sim
Nâo
Caso afirmativo, qual dispositivo?
Informações do Perfil
Segurado e o principal condutor é a mesma pessoal?
Sim
Não
*Principal condutor
Data de nascimento
*CPF
*RG
*Orgão emissor
Data de expedição
Data da 1ª habilitação
Foi utilizada
A pessoa que utiliza 85% do tempo
A pessoa mais jovem que utiliza o veículo
Sexo
Masculino
Feminino
Estado civil
Solteiro
Casado
Divorciado
Viúvo
Relação com o proponete
O Próprio
Cônjuge
Outros
Caso seja outros, qual relação?
Utilização do Veículo
*CEP Pernoite
O veículo é utilizado para
Lazer
Locomoção Diária
Atividade Profissional
Escola / Faculdade
Pessoas entre 17 a 25 anos que possam conduzir o veículo
Sim
Não
Relacione nome, se sim
Data de Nascimento
Sexo
Masculino
Feminino
Data 1ª Habilitação
Informações do Seguro
Seguro
Novo
Renovação
*Vigência
*Seguradora Atual
*Classe de Bônus
*Código de CI
*Número da apólice anterior
Cobertura de Vidros
Cobertura básica tem cobertura apenas para os vidros frontal, lateral e traseiro e a completa tem cobertura para lanternas, faróis, retrovisores e vidros.
Básica
Completa
*Assistência 24 Horas Kilometragem
100 KM , 300 KM ou 500 KM
*Carro reserva
7 dias, 15 dias ou 30 dias (Quantidade de dias de carro reserva contratado em caso de perda parcial ou total do veículo.)
Franquia
Franquia Normal é aquela em que o cliente participa com um valor de franquia estabelecido para o veículo, na sua categoria tarifária. Franquia Reduzida é aquela em que o cliente participa com metade do valor da franquia normal, de acordo com o modelo do veículo.
Normal
Reduzida
Coberturas
Coberturas
Caso Outro especificar % desejado entre 90% a 110%
Casco FIPE
Outro
Outro desejado em %
90% a 110%
Valor de Cobertura RCF - Danos Materiais
Danos Materiais são danos causados a terceiros pelo veículo segurado: podem ser tanto em outro veículo, como qualquer outro tipo de dano material.
Valor de Cobertura RCF - Danos Corporais
Danos Corporais são lesões físicas, decorrentes de risco coberto, que cause a morte, a invalidez permanente (total ou parcial) ou ainda a incapacidade temporária em pessoas que não estejam no interior do veículo.
Valor de Cobertura RCF - Danos Moraes
Danos Moraes são todos danos que trazem como consequência ofensa à honra, ao afeto, à liberdade, à profissão, o respeito aos mortos, à psique, à saúde, ao nome, ao crédito, ao bem estar e a à vida, sem ncessidade de prejuízos econômicos.
Valor de Cobertura APP - Morte / Invalidez
Morte / Invalidez é o seguro de danos pessoais aplicado aos passageiros que estão no interior do veículo segurado.
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